通化市人民医院 “先诊疗、后付费”住院治疗费用结算协议书

 通化市人民医院

“先诊疗、后付费”住院治疗费用结算协议书

为了落实通市政办发[2017]16号文件精神，东昌区、二道江区农村建档立卡贫困人口获得必需的基本医疗卫生服务为目标，坚持尽力而为、应救尽救，确保困难群众遭遇医疗困难时都能得到医疗救助坚持量力而行。结合我院实际，为更好地让东昌区、二道江区农村建档立卡贫困人口在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便患者住院治疗，经双方同意签订本协议。

甲方（患者）：

乙方（通化市人民医院）：

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其新农合证和（或）低保证、身份证、户口本等相关证件。

二、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

三、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件以作押。

四、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享“先诊疗、后付费”政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。

五、救助相关政策及办理

    1、报销比例：按照国家有关政策，救助实行“三保障、一兜底”。“三保障”主要是指新农病合、大病保险、一般救助对象民政部门医疗费用报销；“一兜底”主要指“三保障”后，剩余个人自付费用(含目录外费用)由政府按比例兜底报销。报销比例：个人自付费用在0-1万元(含1万元，以下类推)补助50%1-2万元补助55%；2-3万元补助60%；3-4万元补助65%补助4-5万元补助70%；5-10万元补助75%；10-30万元补助90%。

    2、救助办理：符合救助条件的救助对象在医务科办理先诊疗后付费手续后，先到医保科进行备案，通知其相关规定和政策。在定点医院治疗结束后，一是在定点医院即时办理新农合、大病保险报销；二是到民政部门办理两次直接医疗救助，即符合《吉林省医疗救助实施意见》中的救助对象要求的办理一次直接医疗救助后，再按照本意见进行二次直接医疗救助。不符合医疗救助对象的，按照本意见直接进行医疗救助。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、本协议自签订之日起生效。

       甲方签字（章）：                      乙方签字（章）：

       年   月   日                          年   月   日